Facturation AMC

La facturation AMC avec télétransmission intervient dès que l’on coche la case « Télétransmission mutuelle » :

1.Si la case Tiers-Payant mutuelle reste décochée, on est en facturation hors tiers-payant (HTP) : le client se fera rembourser. La plupart des mutuelles n’acceptent pas le HTP. Se renseigner auprès de la mutuelle client si nécessaire.

2.Si la case Tiers-Payant mutuelle est cochée, le tiers-payant est demandé : Vous avancez les frais. Le solde déduira, en fin de validation SV, le montant AMC.

Pour pratiquer la facturation AMC, il faut :

A- Connaître le mode de gestion de la mutuelle du client :
Voir : Détermination du mode de gestion unique / séparé de la complémentaire

–S’il s’agit d’une mutuelle en gestion unique, c’est le régime obligatoire qui le gère et la convention sera présente, normalement, dans la table des conventions de Prooptic. 

– S’il s’agit d’une mutuelle en gestion séparée, la convention n’est peut-être pas présente car cela dépend des accords signés entre les représentants des opticiens et les mutuelles.
Un agrément automatique est intégré avec Prooptic lors de votre passage au mode SV sécurisé avec une liste de conventions. Nous vous importons également, lors de l’installation, les conventions d’Actil, Almerys, iSanté, Korelio, et SP Santé, que nous avons à disposition.
Pour savoir qui pratique la télétransmission SV :
Liste des AMC en SV

B- que les informations de la mutuelle soient enregistrées dans la fiche dans le cadre « Attestation AMC » :

Par défaut les informations du cadre « Attestation AMC » ne sont pas saisissables car remontées de la carte vitale. Cela permet de ne rien avoir à saisir (ou presque) pour une CMU ou une MSA, par exemple, qui sont des situations où les informations sont généralement visibles sur la Carte Vitale du client.
Pour qu’elles soit saisissables, il faut cliquer sur Modifier l’Attestation AMC et indiquer que l’on prend les informations depuis une carte mutuelle :Que ce soit en gestion unique ou séparée, le cadre Attestation AMC doit être renseigné avec au moins :

1. Type de gestion (unique/séparé);
2. MUTNUM en gestion unique = n° identifiant la mutuelle et terme que l’on peut trouver sur les cartes mutuelle.
3. N°AMC, mais aussi parfois en complément en gestion unique = l’expression n’est pas retrouvée en carte mutuelle car le numéro attendu peut être noté sous forme d’un code préfectoral, un n° Siren, un RNM, n° AMC, n° DRE ou n° de télétransmission;
4. Dates d’ouverture des droits (souvent du 1er janvier au 31 décembre de l’année en cours)
5. N° de prise en charge, à rajouter obligatoirement en DRE. S’il n’est pas indiqué sous le terme de n° de PEC, cela peut être un numéro de dossier ou une « référence » (SP Santé). Il n’est pas obligatoire en gestion unique (mais il faudra quand même en mettre un quelconque si vous avez un forfait global à indiquer dans « Montant PEC à ventiler »).

Exemple de gestion unique (CAMIEG), les informations sont en cartes vitale ou enregistrées dans Prooptic lors d’un premier passage :

Exemple de gestion unique, les informations sont à saisir manuellement :

Exemple de gestion séparée, pour Almerys, les informations sont à saisir manuellement :

On peut rajouter :

1. n° d’adhérent, selon les contrats en gestion séparée, ou les garanties, en gestion unique (sous forme de O et N pour Oui et Non, comme sur les cartes mutuelle)
2. montant Pec à ventiler : uniquement si vous avez un forfait global (dans l’exemple ci-dessus). Ce montant n’est dispatché sur les lignes d’articles et décompté du solde qu’après la validation SV.
   Le n° de PEC est obligatoire si vous indiquez un montant PEC à ventiler.
3. indicateur de traitement (ISANTE) : précisé dans certaines conventions, et pas toujours demandé. C’est un code qui indique le type d’accord (TP et/ou HTP), ainsi que l’acceptation de la DRE de rectification ou non.
   Actuellement, ISanté demande la valeur 23 ou 33 pour Almerys.

• Case « Montant pris en charge » :
  1. Si vous avez des montants de PEC par article, vérifiez les cases ligne par ligne.
     Il est très important de respecter l’accord de PEC reçu, à la lettre, pour éviter tout rejet.
     Vous ne pouvez cumuler un montant global à ventiler et des montants ligne par ligne.
  2. Si vous avez des montants ligne par ligne, les cases doivent toujours contenir les montants de la mutuelle.
     Il n’y a que lors d’une CMU ou d’un montant PEC à ventiler que la colonne Montant AMC reste vide.

Après avoir cliqué sur Appliquer puis Continuer, une recherche de la convention applicable fera apparaître une fenêtre, listant les conventions correspondant aux informations lues de la carte vitale ou saisies dans le cadre « Attestation AMC ».
Si aucune convention n’est trouvée, ou si vous n’avez pas cliqué sur une des lignes, le message :

« Pas de convention trouvée/sélectionnée, l’envoi d’une DRE n’est pas possible.« 

vous en avertira et la facturation ne pourra se poursuivre avec les informations saisies.
Si la convention est trouvée, il faut donc la sélectionner et poursuivre jusqu’à cliquer sur le bouton « Signer », au bas de la fenêtre AreaFSE récapitulant la facturation.

Exemple avec une ligne, Almerys :

Quelque soit le nombre de lignes de convention proposées, si vous ne cliquez pas sur une des lignes, le message « aucune convention trouvée » apparaîtra. Recommencer l’opération jusqu’à ce que la convention soit sélectionnée.

Une convention peut ne pas être trouvée si, en gestion séparée, vous n’avez pas coché « TP AMC ». Seules les mutuelles de la FNMF (Mutualité Française) ont signé un accord de hors tiers-payant avec l’optique en DRE. Pour Actil, Almerys, Korelio, I-Santé, SP Santé, vous serez obligés de pratiquer le tiers-payant.

Une fois le dossier validé SV, vous n’avez pas de papier à imprimer (sauf pour SP Santé, voir ci-dessous).

Lorsque vous télétransmettez le dossier :

• en cas de gestion séparée, vous obtenez une ligne de facture indépendante notée « DRE » au lieu de « FSE » dans les « Lots envoyés », pour laquelle un RSP sera attendu si vous avez pratiqué le tiers-payant.
• en cas de gestion unique, vous n’obtenez qu’une ligne de facture notée « FSE ». Il s’agit d’une FSE enrichie qui contient, et la part obligatoire, et la part complémentaire.